Harmony Estética – Ficha Masculina – Harmony Transplante Capilar

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Tabagismo

Sim Não

Quantidade de cigarros por dia

Ingere bebida alcoólica

Sim Não

Frequência

Tratamento Médico Atual

Sim Não

Medicamentos em uso

Antecedentes alérgicos

Sim Não

Quais?

Portador de Marcapasso

Sim Não

Alterações Cardíacas

Sim Não

Quais?

Hipo / Hipertensão arterial

Sim Não

Quais?

Distúrbio Circulatório

Sim Não

Quais?

Distúrbio Renal

Sim Não

Quais?

Distúrbio Hormonal

Sim Não

Quais?

Distúrbio Gastrointestinal

Sim Não

Quais?

Epilepsia/Convulsões

Sim Não

Frequência

Alterações Psicológicas / Psiquiátricas

Sim Não

Quais?

Estresse

Sim Não

Quais?

Antecedentes Oncológicos

Sim Não

Quais?

Diabetes

Sim Não

Tipo

Algum tipo de doença?

Sim Não

Qual?

Possui Implante Facial?

Sim Não

Possui Implante ou Prótese Metálica?

Sim Não

Onde?

Cirurgia Plástica Estética

Sim Não

Qual?

Cirurgia Reparadora

Sim Não

Qual?

Enviar foto FRONTAL (ver referência abaixo)

Enviar foto SUPERIOR (ver referência abaixo)

Enviar foto COROA (ver referência abaixo)

Enviar foto LATERAL ESQUERDA (ver referência abaixo)

Qual seu grau de calvície (ver referência mais abaixo)

REFERÊNCIA PARA O ENVIO DAS FOTOS

REFERÊNCIA PARA O GRAU DE CALVÍCIE

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GRAU 1

GRAU 2

GRAU 3

GRAU 4

GRAU 5

GRAU 6

GRAU 7

Harmony Estética
CNPJ: 31.322.686/0001-60

Endereço:
Rua Nove de Julho, 855
Bairro Jardim São Domingos
Americana - SP

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